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医保政策规定
访问数:1238      发布时间:04-01   

一、(一)基本医疗保险待遇:
职工患病应到省社会医疗保险中心确定的定点医疗机构就医、购药或到确定的定点零售药店购药。符合河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定的,由基本医疗保险基金支付。
职工门诊就医,发生的门诊医疗费可使用个人医疗保险IC卡刷卡记帐,自动结算,个人帐户支付不足时,个人现金支付。
职工住院发生的医疗费,个人首先负担起付标准以下的费用。起付标准为本市上年度职工平均工资的10%,一个参保年度内第二次及其以后住院的,起付标准降为5%;职工住院医疗费(扣除自付、自费部分)达到起付标准以后,主要由统筹基金支付,但个人也要负担一定比例。个人负担比例分别为:在职职工20%,退休人员15%一个参保年度内,由统筹基金支付的医疗费数额达到最高支付限额时,基本医疗保险统筹基金不再支付。
(二)基本医疗保险基金支付的限制条件:
1.职工在非定点医疗机构就医、购药或在非定点零售药店购药所发生的医疗费用(急诊、另有规定的除外),基本医疗保险基金不予支付。
2.不符合河南省基本医疗药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准(简称“三个目录”)范围的医疗费用,统筹基金不予支付。
3.使用“乙类目录”药品、基本医疗保险支付部分费用诊疗项目以及转外地住院的,个人首先负担一定比例费用后,再按基本医疗保险有关规定执行。
4.因交通肇事、医疗事故、违法违纪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
5.因工伤、生育发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

二、门诊慢性病管理
(一)为了解决部分慢性病患者门诊就医医疗费用个人负担较重的问题,参保人员所患慢性疾病在规定范围并经批准的,其门诊慢性病所发生的医疗费用可纳入统筹基金支付范围。
(二)纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病病种和治疗项目有:
1.恶性肿瘤的放、化疗;
2.慢性肾功能不全(失代偿期以上);
3.器官移植后的抗排异治疗;
4.糖尿病并发症;
5.肝硬化;
6.冠状动脉硬化性心脏病(非隐匿型者);
7.I I期及其以上高血压;
8.类风湿性关节炎;
9.急性脑血管疾病后遗症;
10.慢性肺源性心脏病;
11.慢性支气管炎;
12.结核病;
13.精神分裂症;
14.再生障碍性贫血;
15.系统性红斑狼疮。
(三)门诊慢性病统筹基金支付标准:纳入统筹基金支付的门诊慢性病和治疗项目的医疗费用不设起付标准。由统筹基金支付的比例为:在职职工70%,退休人员75%。

三、门诊就医程序
1.职工患病应持本手册和IC卡到省社会医疗保险中心确定的定点医疗机构就医。
2.参保人员在挂号处挂号后,到相关科室就诊。接诊医生查验手册和IC卡。
3.在定点医疗机构检查治疗、购药的,划价后在医院收费处POS机上读取IC卡,输入Ic卡密码。Ic卡显示个人帐户余额,自动记帐,相应冲减个人帐户余额。余额不足部分,由个人现金支付。医院打印费用清单。
4.到定点零售药店购药的,定点零售药店工作人员查验Ic卡后,参保人员在药店的P0s机上按规定的程序记帐或现金支付。持定点医疗机构医生开具处方的,按处方药品和剂量购药。
 

四、统筹基金支付门诊慢性病的申报和就医程序
(一)申报程序
1.在定点医疗机构领取并填写《河南省省直参保人员统筹基金支付门诊慢性病费用申请表》,经接诊医生填写初诊意见后,报所在单位同意,连同半年内的病历证明资料和本人手册,由单位统一上报省社会医疗保险中心。
2.省社会医疗保险中心组织专家对参保病人申请的病种进行鉴定,鉴定确诊的,在本手册“统筹基金支付的门诊慢性病年度鉴定情况”处注明病种名称,加盖省社会医疗保险中心印章。在有效期内,参保人员发生的批准病种的医疗费用主要由统筹基金支付。
3.参保人员原则上每人只能选定一家定点医疗机构作为批准病种就诊的医疗机构。
(二)就医程序:
1.持本手册和Ic卡,到选定的医疗机构就诊。医疗机构为患者建立门诊病历档案。
2.到挂号处挂号后,工作人员查验手册,确认是批准的慢性病患者的,发给门诊慢性病专用处方和门诊病历档案。
3接诊医生接诊,应在专用处方上写明病情摘要,开具处方。医生对病人使用乙类药品或进行基本医疗保险支付部分费用诊疗项目的检查治疗,应征得
病人同意,其中进行基本医疗保险支付部分费用诊疗项目检查的,医生要填写特检特治审批表,医院医保科批准后方可进行;使用自费药品或进行自费项目检查的,须经病人签字同意后方可开具。参保人员将各种检查治疗单据装入档案。
4.属于基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费,由收费处按在职职工70%,退休人员75%记帐。剩余部分,IC卡个人帐户有余额的,刷卡记帐,相
应冲减个人帐户余额,余额不足的,由个人现金支付。
5.就诊结束后到医保科归还本人档案,换回本手册。

五、住院就医程序
1.参保人员符合入院标准,接诊医生填写《住院单》,经医院医保科同意后住院。医保科暂压本手册。
2.参保人员到住院部办理入院手续时,要预缴住院押金,押金数额不超过个人应负担的医疗费金额(包括起付标准)。
3.参保人员住院后,医疗机构要对住院病人的用药、检查情况实行日清单制,由病人(或家属)签名后作为审核结算的凭据。
4.住院部医生对参保病人用药、检查的程序同二项中(二)条3
5.转诊转院。转往省直定点范围内其它医疗机构的,经首诊医疗机构医保科批准;转往外地医疗机构的,需经省社会医疗保险中心同意,并开具转院证明。
6.参保人员出院时,到医疗机构收费处结算医疗费用。患者有权要求医疗机构提供每日清单进行核对。核对无误,属于统筹基金支付的,由医疗机构记帐,属于个人自负或自费的,可以冲减住院押金(多退少补),也可以使用个人帐户金,不足部分由个人现金支付。
7.参保人员持结算单到医疗机构医保科领取本手册,医保科在“住院记录”栏填写有关内容并加盖印章后,将手册退还参保人员。


六、特殊情况下医疗费报销
职工因公出差、探亲期间,参保退休人员异地安置、长期异地居住期间,经批准转往外地医疗机构治疗期间,急诊在非定点医疗机构住院期间等发生的医疗费,先由个人或用人单位垫付,治疗终结后,由用人单位凭有关单据到省社会医疗保险中心报销。



作者:ayp  来源:中国中铁电气化局集团第三工程有限公司第二工程段

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